O tumor de próstata é o segundo câncer mais prevalente no homem no Brasil (atrás apenas do câncer de pele não-melanoma, segundo o INCA). Não existe prevenção para esta doença e inicialmente ela não provoca sintomas, mas o diagnóstico precoce garante a cura para 95% dos pacientes. Isso só é possível através de consultas periódicas ao urologista para a realização de exames de rastreamento, sendo o principal o exame de toque retal.
O toque retal é o maior tabu que eu já vi em toda minha vida! Apesar de ser um exame rápido, que leva cerca de cinco ou sete segundos, muitos homens ainda sentem um misto de constrangimento e afronta à sua masculinidade ao se submeterem ao exame! Para ultrapassar o entrave do preconceito, vamos inicialmente conhecer o funcionamento das estruturas localizadas na região da próstata, o que será fundamental para, posteriormente, compreendermos as interações do câncer prostático e possíveis complicações.
A Estimativa 2020 do Instituto Nacional do Câncer (INCA) indicou 65.840 casos novos de câncer de próstata para o Brasil, com quase 16 mil mortes. As chances de desenvolvimento do câncer de próstata aumentam com a idade e é variável em relação à cor da pele. Observa-se maior incidência em homens de pele negra, seguida da branca e amarela.
Todo homem apresenta risco potencial de desenvolver a doença em alguma fase da vida, podendo atingir um em cada seis homens, segundo o National Cancer Institute. A probabilidade é ainda maior se houver caso de câncer de próstata em familiares (duas vezes mais em caso de parente de primeiro grau, ou ainda maior se o parente tiver idade inferior a 60 anos). A hereditariedade da doença é definida quando três ou mais parentes de primeiro grau foram afetados ou dois parentes de primeiro grau receberam diagnóstico antes dos 55 anos de idade, e também em casos de três gerações consecutivas (avô, pai e filho com a doença). O risco também é maior se houver mulheres na família que tenham tido câncer de mama com menos de 36 anos de idade.
Além disso, quanto maior a expectativa de vida, maior é o risco.
Fases da doença
Após o diagnóstico confirmado, o médico verificará o estadiamento da neoplasia, ou seja, qual fase a doença se encontra:
1) Tumor localizado: encontra-se em fase inicial e localiza-se dentro da próstata. Cânceres diagnosticados nesse estágio apresentam alto potencial de cura.
2) Tumor localmente avançado: atinge áreas adjacentes à próstata.
3) Tumor metastático: fase mais avançada, na qual a doença se espalhou para outros órgãos (metástase).
Cada um dos três estágios da doença, por sua vez, pode ser subdividido em outras categorias, para oferecer maior precisão ao diagnóstico.
Sintomas
Na fase inicial, o câncer de próstata não apresenta sintomas. Alguns homens podem, inclusive, nunca ter sintomas. Essa característica, infelizmente, retarda a procura ao médico e impede o diagnóstico precoce, que representa possibilidades de cura em 95% dos casos em fase 1.
Quando o tumor cresce, os sintomas mais comuns estão relacionados ao ato de urinar, como:
– levantar várias vezes durante a noite para ir ao banheiro;
– urinar frequentemente ao longo do dia, inclusive voltando ao banheiro poucos minutos após ter urinado;
– dificuldade em iniciar e manter um jato contínuo;
– urgência em urinar, podendo haver escape;
– gotejamento no fim do fluxo;
– sangue na urina;
– dor e esforço para esvaziar a bexiga.
Mais raramente a doença pode causar também dificuldade de ereção e dor na ejaculação. Se o câncer de próstata se espalhar, outros sinais podem surgir, como dores nas costas, costelas e quadril (sugerindo câncer nos ossos). Anemia, fadiga e dor generalizada podem indicar estágios mais avançados da doença. Nessa fase também pode ocorrer obstrução do fluxo urinário, com consequente perda da função renal.
Métodos de diagnóstico
O diagnóstico preciso do câncer de próstata apenas é possível a partir da associação de vários métodos. O diagnóstico inicial, ou seja, o “primeiro alerta” ocorre com a anamnese (entrevista para levantamento de informações gerais do paciente), toque retal e PSA (exame laboratorial), que sempre devem ser realizados conjuntamente! Quando esses testes indicam alterações, o urologista solicita exames de imagem e biópsia confirmatória.
Toque retal
Apesar do preconceito relacionado ao toque retal, este é um procedimento muito rápido: dura apenas cerca de 7 segundos e é realizado em condições de total conforto ao paciente.
Neste exame, o médico introduz o dedo indicador com luva lubrificada no ânus do paciente, alcançando o reto. Como explicado anteriormente, a próstata fica em contiguidade com o reto e, por isso, o urologista consegue sentir a glândula. Se o médico notar a próstata aumentada ou endurecida, mesmo que esteja com PSA normal, o paciente é encaminhado a outros exames para investigar a causa da alteração.
Portanto, o toque retal ainda é um exame de grande importância. Na fase inicial, pode indicar a presença de um nódulo endurecido na próstata, mas que nem sempre significa câncer. Outras causas de endurecimento da glândula são cálculos (pedras) prostáticos, áreas de infarto, prostatite (inflamação) granulomatosa e hiperplasia benigna da próstata (HBP). Por outro lado, o exame de toque normal não exclui a presença de câncer: 20% dos tumores se originam em porções centrais da glândula, inacessíveis ao toque digital.
Por isso, nenhum paciente deve ser submetido isoladamente ao toque retal ou ao PSA. Um procedimento sem o outro apresenta baixos índices de identificação. No entanto, a combinação de ambos possibilita o diagnóstico em 80% dos casos.
Como a maioria dos cânceres se localiza na periferia da próstata, onde é facilmente palpável através do reto, o exame torna-se fundamental, mesmo em pacientes que não apresentam sintomas (lembrando que no início a doença é assintomática). Desse modo, todo homem deve ser submetido ao exame anualmente a partir dos 50 anos de idade. Em casos de histórico familiar, a idade de início deve ser reduzida para 40 anos.
Embora haja a percepção que esse simples exame é imprescindível à identificação do câncer em fase inicial, o toque ainda esbarra na desinformação e na cultura de 2/3 dos homens brasileiros, que não se submetem ao teste.
Exame de sangue – PSA
Simplificadamente, podemos dizer que o PSA (Antígeno Prostático Específico) é uma proteína produzida pela próstata e que compõe o sêmen. Está presente em pequenas quantidades no sangue, pois, em geral, suas moléculas são mantidas no interior da próstata.
Quando há desestruturação da anatomia da próstata ocorre maior liberação da proteína na corrente sanguínea. Por isso, níveis aumentados de PSA no sangue representam qualquer alteração na próstata, como o câncer, o HPB ou a prostatite (inflamação da próstata).
Com o uso do PSA, o diagnóstico do câncer de próstata em estágio inicial passou a ser mais frequente, visto que em alguns casos o tumor não é visível nem palpável, mas a taxa de PSA aparece elevada no sangue, indicando ao médico a necessidade de realizar outros exames.
Não existe um valor único para o PSA: ele pode ser variável entre os homens e aumentar ao longo da vida. Elevações bruscas de PSA, em geral maiores que 20% no período de um ano, podem indicar a presença de câncer de próstata. Portanto, a avaliação periódica possibilita ao médico fazer uma curva particular do PSA de cada paciente, ou seja, um acompanhamento ano a ano demonstrando a velocidade de crescimento do PSA ao longo da vida, o que pode ter maior relevância do que resultados isolados.
Mesmo assim, historicamente, determinou-se como valor de corte 4 ng/ml de PSA, ou seja, quando o homem apresenta valor igual ou superior, pode haver indicação de biópsia da próstata. Pacientes com PSA entre 4 e 10 ng/ml apresentam 30 a 45% de chance de ter câncer. Esse risco salta para 65% em homens com PSA acima de 10 ng/ml, que devem ser submetidos à biópsia caso não haja processo infeccioso. O valor do PSA no momento do diagnóstico reflete a gravidade do câncer de próstata. Geralmente, valores menores que 10 ng/ml representam tumores confinados à próstata.
No entanto, ainda que o valor de corte seja 4 ng/ml, cerca de 25% dos homens com PSA entre 2,5 e 4 ng/ml podem apresentar câncer de próstata. Por esse motivo, muitos pesquisadores orientam que o valor de corte seja reduzido a 2,5 ng/ml, principalmente nos homens com idade inferior a 65 anos. Vale ressaltar que há também casos de presença de cânceres, inclusive agressivos, em pacientes com PSA bem abaixo desse valor e em aproximadamente 20% dos casos o PSA permanece normal, mesmo quando há tumor, demonstrando que o toque retal é imprescindível. Quando os dois exames são combinados, reforçamos que cerca de 80% dos casos são diagnosticados.
Deve-se lembrar, também, que elevações abruptas e acentuadas de PSA podem indicar infecções agudas, devendo ser acompanhadas com antibioticoterapia e repetição dos exames. Por outro lado, elevações menos acentuadas e em longo prazo podem estar associadas a tumor de próstata.
Dessa forma, o PSA não representa um diagnóstico, mas sim uma ferramenta complementar e valiosa à investigação. A utilização do teste do PSA com outros parâmetros é essencial para determinar a necessidade ou não da biópsia. Também são considerados nessa avaliação fatores como idade, raça, antecedentes familiares, índice de massa corporal, entre outros.
Aparelhos de imagem
Exames de imagem são utilizados como ferramentas auxiliares ao diagnóstico, bem como para definir o estadiamento do tumor.
– Ultrassonografia transretal: produz imagens através de ondas sonoras da região prostática. O exame é realizado por meio da introdução de um aparelho no reto.
– Raio-X do tórax: pode apontar se o câncer se espalhou para outros órgãos.
– Tomografia computadorizada: também por meio de raios-X, forma imagem da próstata e áreas ao redor.
– Cintilografia óssea: verifica se o câncer se disseminou para os ossos.
– Ressonância magnética: por meio de um computador e um magneto, uma imagem é produzida mostrando a próstata e áreas adjacentes.
Biópsia
Para confirmar o diagnóstico de câncer, apontado nos métodos de investigação anteriores, o paciente é encaminhado à biópsia da próstata.
Antes do procedimento o médico indicará antibioticoterapia profilática. A biópsia da próstata é realizada com anestesia local ou sedação.
Algumas complicações são observadas em 2 a 20% dos pacientes submetidos à biópsia, como sangramento urinário e retal por alguns dias e sangue no esperma por até cerca de seis semanas. Pode haver ainda infecções e sepse urinária (resposta à infecção grave), retenção urinária e dificuldade de urinar. Mesmo assim, o procedimento é imprescindível para determinação da doença e sua terapêutica.
Portanto, a gravidade do câncer de próstata é determinada por uma combinação de exame físico (toque retal), exames por imagem (ultrassom, tomografia computadorizada, ressonância magnética e cintilografia óssea), valores do PSA e nota do sistema Gleason, dada pelo patologista através dos fragmentos da próstata retirados durante a biópsia.
O conjunto desses dados permitirá ao médico discutir com o paciente a melhor forma de tratamento.
Tratamento
O tratamento, tanto do câncer em fase inicial quanto na doença avançada, depende do perfil do paciente (idade, doenças associadas) e tumor (se está dentro ou fora da próstata e estadiamento).
Quando o tumor está localizado internamente, há três formas de tratamento:
– prostatectomia radical: cirurgia para remoção da próstata e do tumor, realizada por meio de incisão no abdômen, que costuma resultar em boa evolução do paciente. Atualmente, Bauru e região também contam com a opção de cirurgia robótica, que é menos invasiva, confere menor sangramento e mais precisão no procedimento;
– radioterapia: aplicações diárias, durante seis ou sete semanas, de um feixe de irradiação que incide na próstata;
– braquiterapia: tipo de radioterapia que, grosso modo, consiste na radiação precisa no tumor, direcionando sementes radioativas para dentro da próstata por meio de agulhas colocadas na glândula.
Apesar de obterem bons resultados, os três métodos podem provocar algum grau de incontinência urinária e disfunção erétil, principalmente em casos avançados de câncer. A boa notícia é que existem tratamento para essas condições.
Em casos de doença localmente avançada, o tratamento envolve o uso de bloqueio hormonal de várias formas, cirurgia, radioterapia ou quimioterapia.
Já o tratamento do câncer de próstata metastático (que se espalhou para outros órgãos) apresenta outras particularidades. Simplificadamente, podemos dizer que a conduta inicial consiste em interromper a produção de testosterona ou bloquear sua ação. Para que isso aconteça, o médico e o paciente podem optar pela castração cirúrgica (que, grosso modo, é a retirada dos testículos) ou emprego de medicamentos (agonistas ou antagonistas do LHRH). Depois disso, esses pacientes receberão seguimento clínico e laboratorial, ou seja, continuarão frequentando o urologista periodicamente e realizando exames complementares, o que permitirá o controle evolutivo e eventual troca terapêutica. Quando os tumores são resistentes à castração, atualmente estão disponíveis medicamentos com tecnologia avançada, como a abiraterona, a enzalutamida e o radium 333, que aumentam a sobrevida do paciente e principalmente melhoram a qualidade de vida. Portanto, não se justifica a alegação de muitos homens que é melhor não descobrir determinadas doenças, pois mesmo em fase avançada o câncer pode ser tratado.
Em todos os estágios da doença, a escolha do tratamento deve ser individualizada, pois, além das características do câncer e perfil do doente, também é necessário avaliar as expectativas do paciente.
Prevenção
Infelizmente, o câncer de próstata não é uma doença passível de prevenção. O termo “prevenir a doença”, portanto, refere-se a uma série de medidas que podem reduzir o risco de desenvolver o tumor, ou capazes de descobri-lo precocemente, o que aumenta muito as chances de cura.
O check-up, ou seja, a consulta anual ao urologista para realização de PSA e toque retal, é recomendado pela American Cancer Society, American Urology Association e Sociedade Brasileira de Urologia, nos homens saudáveis (sem sintomas) a partir dos 50 anos. Caso exista história familiar de câncer de próstata, essas instituições orientam que a idade inicial seja de 40 anos.
Dor, desconforto ou sintomas urinários também são sinais de que é necessário procurar um médico, independentemente da idade.
Nos últimos anos, muitos estudos têm avaliado o papel da dieta no desenvolvimento dos cânceres. Nesse sentido, várias pesquisas sugerem que o alto teor de gordura de alguns alimentos, como carne vermelha e produtos lácteos, pode contribuir ao surgimento do câncer de próstata. Isso não significa que todas as pessoas que se alimentam dessa forma terão a doença, mas sim que tais hábitos podem favorecer o seu aparecimento.
Países como Japão e China, reconhecidos pela gastronomia com baixo teor de gordura e grande consumo de peixe (e quase zero de carne de boi), apresentam os menores índices de câncer de próstata. Por outro lado, os Estados Unidos ocupam o primeiro lugar no ranking da doença, país onde a obesidade já é considerada uma epidemia.
Dessa forma, o risco da doença pode ser elevado devido a gorduras, carne vermelha, cálcio / derivados do leite gordurosos, cigarro e obesidade.
Em compensação, existem nutrientes que podem auxiliar a redução desse risco, tais como, os carotenoides, o licopeno, os antioxidantes e o ômega 3, que são encontrados nos seguintes alimentos:
– vegetais, com destaque à soja;
– legumes;
– frutas, principalmente as de cor vermelha, como o tomate;
– peixes;
– castanha do Pará (selênio);
– vinho tinto;
– chá verde (catechinas).
Estudos recentes questionam o potencial do selênio e da vitamina E na redução do risco de câncer de próstata, por isso a continuidade das pesquisas nessa área é fundamental.
A prática de exercícios físicos também é benéfica na prevenção do câncer (assim como na maioria das doenças). Além de evitar a obesidade (característica que aumenta o risco de câncer), estudos apontam que os exercícios físicos atuam nos hormônios relacionados ao câncer de próstata e reduzem a inflamação, melhorando o sistema imunológico. Apenas 15 minutos de atividade física moderada por dia já favorecem a queda da mortalidade. Pacientes que caminharam mais de 4 horas por semana apresentaram risco 23% menor de mortalidade. Se a intensidade e a frequência forem maiores, os índices podem baixar em cerca de 50%!
Gostou do conteúdo? Continue me acompanhando por aqui para mais novidades.
Você também encontra dicas em minhas redes sociais: Facebook | Instagram
Agenda sua consulta pelo whatsaap: clique para enviar mensagem para whatsapp/aguinaldonardi
